A terhesség minden nő életében különleges, izgalmakkal teli időszak, azonban azok számára, akiket érint a vérzékenység, vagy akik hemofília hordozók, ez a kilenc hónap fokozott odafigyelést és alapos tervezést igényel. Bár a hemofília elsősorban a férfiakat érintő, X-kromoszómához kötött örökletes betegség, a női hordozók is szembesülhetnek vérzési rendellenességekkel, különösen a várandósság és a szülés idején. A modern orvostudomány és a multidiszciplináris szakmai csapatok azonban lehetővé teszik, hogy a vérzékeny kismamák is biztonságban élhessék meg a gyermekvárás örömét, feltéve, hogy a kezelés és a monitorozás a legmagasabb szinten történik. Ez a részletes útmutató segít megérteni, milyen kihívásokkal járhat a hemofília és a terhesség találkozása, és hogyan készülhet fel a várandós nő erre az időszakra.
A hemofília mint női kihívás: a hordozói státusz megértése
A hemofília a véralvadási faktorok (leggyakrabban a VIII. vagy IX. faktor) hiánya vagy csökkent aktivitása miatt kialakuló, örökletes vérzési rendellenesség. Mivel a génhiba az X-kromoszómán helyezkedik el, a nők általában hordozók, ami azt jelenti, hogy az egyik X-kromoszómájukon található a hibás gén, míg a másikon a normál. A legtöbb hordozó tünetmentes, de jelentős részük, az úgynevezett tünetes hordozók, mérsékelt vagy akár enyhe vérzékenységi tüneteket is mutathatnak, különösen, ha a normál X-kromoszóma inaktiválódása (lionizáció) miatt a VIII. vagy IX. faktor szintje 60% alá csökken.
A terhesség megtervezésekor elengedhetetlen a hordozói státusz pontos ismerete. Ha egy nő hemofília hordozó, vérvétellel meg kell határozni a kiindulási faktorszintjét még a fogantatás előtt. Ez a kiindulási szint lesz a mérvadó a terhesség alatti monitorozás szempontjából. A modern genetikai tanácsadás sokat segít abban, hogy a leendő szülők megértsék az öröklődés kockázatait és a lehetséges forgatókönyveket.
Egy hemofília hordozó nő számára a terhesség nem csupán egy biológiai folyamat, hanem egy gondosan menedzselt egészségügyi állapot, ahol a faktorszintek folyamatos ellenőrzése jelenti a biztonság alapját.
A fogantatás előtti tervezés: multidiszciplináris megközelítés
A hemofíliás hátterű kismamáknak már a terhesség tervezésekor szakemberek egész csapatával kell felvenniük a kapcsolatot. Ez a csapat általában magában foglal egy hematológust (vérzékenységi specialistát), egy magas kockázatú terhességekre specializálódott szülész-nőgyógyászt, és egy genetikai tanácsadót. Ez a triumvirátus biztosítja, hogy minden lehetséges kockázati tényező felmérésre kerüljön, és egy személyre szabott kezelési terv készüljön.
A fogamzás előtti tanácsadás során a legfontosabb lépések:
- Faktorszint mérése: A kiindulási VIII. és IX. faktor szintek meghatározása.
- Vérzési anamnézis felülvizsgálata: Korábbi rendellenes vérzések, műtétek, fogászati beavatkozások során tapasztalt problémák részletes áttekintése.
- Gyógyszerek ellenőrzése: Minden gyógyszer és étrend-kiegészítő áttekintése, különös tekintettel azokra, amelyek befolyásolhatják a véralvadást (pl. NSAID-ok, aszpirin).
- Genetikai kockázat elemzése: A baba nemének és hemofília státuszának öröklődési valószínűségének megbeszélése.
A hematológus általában javasolhatja a desmopressin (DDAVP) teszt elvégzését is, amennyiben a kismama hemofília A hordozó. Ez a teszt segít felmérni, hogy a szervezet mennyire reagál a gyógyszerre, ami a véralvadási faktorok ideiglenes növelésére szolgálhat, különösen kisebb beavatkozások vagy a szülés során.
A terhesség első harmada: a faktorszint dinamikája
A terhesség alatt a női test jelentős hormonális változásokon megy keresztül, ami kihat a véralvadási rendszerre is. A terhesség harmadik trimeszteréig a legtöbb véralvadási faktor szintje természetes módon megemelkedik. Ez egy evolúciós védekező mechanizmus, amely a szülés alatti túlzott vérveszteség megelőzésére szolgál. A VIII. faktor szintje különösen hajlamos az emelkedésre, sok hemofília A hordozó esetében a szint elérheti, sőt meg is haladhatja a normál tartományt.
Ez a természetes emelkedés paradox módon enyhítheti a tünetes hordozók vérzési problémáit a terhesség alatt, de ez nem jelenti azt, hogy a monitorozás elhanyagolható. A IX. faktor (Hemofília B) szintje azonban általában kevésbé emelkedik, vagy egyáltalán nem változik, ezért a Hemofília B hordozóknak gyakran szigorúbb figyelmet kell fordítaniuk a kezelési protokollokra.
A legelső trimeszterben a legnagyobb kihívást a gyakori hányinger és hányás (hyperemesis gravidarum) kezelése jelenti, ami dehidratációhoz vezethet, és befolyásolhatja az alvadási rendszert. Továbbá, a vetélés kockázata is megnövekedhet, és egy esetleges spontán vetélés kezelése vérzékenységi szempontból fokozott óvatosságot igényel.
A terhesség alatti VIII. faktorszint emelkedése megnyugtató lehet, de soha nem helyettesítheti a szoros hematológiai kontrollt. A szintek hirtelen eshetnek, vagy a IX. faktor esetében nem is emelkednek megfelelően.
A második trimeszter: rutin monitorozás és invazív beavatkozások kockázatai
A második trimeszter a terhesség viszonylag legnyugodtabb szakasza. Ekkor kerül sor a rutin ultrahang vizsgálatokra és a magzati fejlődés ellenőrzésére. A hemofíliás kismama esetében azonban kiemelt figyelmet kell fordítani arra, hogy a rutin szűrővizsgálatok ne jelentsenek felesleges vérzési kockázatot.
Invazív diagnosztika és hemofília
Ha a genetikai kockázat magas, és felmerül a magzat hemofíliás státuszának diagnosztizálása, a kismama és a szakmai csapat nehéz döntés elé kerül. A chorionic villus mintavétel (CVS) és az amniocentézis (magzatvíz mintavétel) invazív eljárások, amelyek vérzési kockázatot hordoznak magukban, különösen, ha az anya faktorszintje alacsony.
| Eljárás | Időzítés | Kockázat hemofília hordozónál | Megjegyzés |
|---|---|---|---|
| Chorionic Villus Mintavétel (CVS) | 10-13. hét | Magasabb vérzési kockázat. | Faktorprofilaxis elengedhetetlen a beavatkozás előtt. |
| Amniocentézis | 15-20. hét | Közepes vérzési kockázat. | Megfontolandó, ha a magzat neme fiú. |
| Non-invazív prenatális teszt (NIPT) | 9. héttől | Nincs vérzési kockázat. | Nem diagnosztikus, de szűrővizsgálatként hasznos a magzat nemének meghatározására. |
A modern genetika lehetővé teszi, hogy a magzat nemét viszonylag korán, non-invazív módon meghatározzák (NIPT). Ha a magzat lány, a hemofília betegség kockázata rendkívül alacsony (csak hordozó lehet), és az invazív eljárások általában elkerülhetők. Ha a magzat fiú, a szülőknek mérlegelniük kell a tesztelés szükségességét a beavatkozás kockázatával szemben.
A harmadik trimeszter: a szülés megtervezése
A terhesség utolsó harmada a legkritikusabb időszak a vérzékeny kismama számára, mivel a szülés közeledtével minden a szakszerű előkészítésen múlik. A szülészeti és hematológiai csapatnak ekkorra már teljesen tisztában kell lennie a kismama pontos hemofília státuszával, a faktorszintek aktuális alakulásával, és a magzat nemével/státuszával.
Faktorszint-ellenőrzés a célzónában
Bár a VIII. faktorszint általában emelkedik, a szülés előtti utolsó hetekben ismételten meg kell mérni a faktorszinteket. A biztonságos szüléshez a legtöbb centrum javasolja, hogy a faktorszint a szülés idején legalább 50% legyen. Ha a szint alacsonyabb, profilaxisra, azaz faktorkoncentrátum adására van szükség.
A IX. faktor esetében, mivel a szint kevésbé emelkedik, a Hemofília B hordozóknak szinte mindig szükségük van profilaxisra a szülés megindulásakor vagy a tervezett szülés előtt. A faktorkoncentrátumok adagolását és időzítését szigorúan a hematológusnak kell meghatároznia, figyelembe véve a koncentrátum felezési idejét.
A szülés megindításának vagy a tervezett császármetszés időpontjának összehangolása a faktorkoncentrátum beadásának optimális idejével létfontosságú az anyai vérveszteség minimalizálása érdekében.
Fájdalomcsillapítás és az epidurális érzéstelenítés kockázata
Az epidurális érzéstelenítés az egyik leghatékonyabb fájdalomcsillapítási módszer a vajúdás alatt. Azonban a vérzékeny kismamák esetében az epidurális katéter behelyezése megnöveli a gerinccsatornába történő vérzés (spinalis hematoma) kockázatát, ami súlyos, akár bénulással járó szövődményt okozhat. Emiatt az epidurális érzéstelenítés csak akkor adható, ha a kismama faktorszintje igazoltan a biztonságos tartományban van (általában legalább 80%).
Ha a faktorszint nem éri el ezt a szintet, vagy ha a hordozó állapota bizonytalan, más fájdalomcsillapítási módszereket kell alkalmazni (pl. intravénás opioidok, gázmaszkos fájdalomcsillapítás), vagy a faktorszintet mesterségesen kell megemelni az epidurális beavatkozás előtt.
A szülés módja: hüvelyi szülés vagy császármetszés?
A szülés módjának megválasztása rendkívül komplex döntés, amely több tényezőtől függ: az anya faktorszintjétől, a magzat nemétől és hemofília státuszától, valamint a szülészeti indikációktól.
A hüvelyi szülés
A hüvelyi szülés általában preferált, ha a faktorszint megfelelő (50% felett van), és ha a magzat hemofília státusza ismeretlen vagy negatív. Fontos azonban, hogy a szülés során kerülni kell minden olyan beavatkozást, amely növeli a magzati fejsérülés kockázatát, mint például a vákuumos vagy fogós szülés (forceps). Ezek a beavatkozások, különösen, ha a magzat fiú és hemofíliás, növelik az újszülött intrakraniális vérzésének (agyi vérzés) veszélyét.
A császármetszés
A császármetszés akkor jöhet szóba, ha:
- Szülészeti indikáció van (pl. harántfekvés, korábbi császármetszés).
- A magzat fiú, és ismert, hogy súlyos hemofíliás.
- Az anya faktorszintje nagyon alacsony, és a hüvelyi szülés túl nagy vérzési kockázatot jelentene.
A tervezett császármetszés előnye, hogy a faktorkoncentrátum beadása pontosan időzíthető. Fontos, hogy a császármetszés során alkalmazott érzéstelenítés is gondos tervezést igényel, a spinalis anesztézia ugyanúgy vérzési kockázatot jelent, mint az epidurális, ezért a faktorszintnek itt is magasnak kell lennie.
Vérzékenység és az újszülött
A hemofília hordozóként a legnagyobb aggodalom gyakran a gyermek egészségi állapota. Ha a magzat neme fiú, 50% esély van arra, hogy hemofíliás lesz. Ha a magzat lány, 50% esély van arra, hogy hordozó lesz.
Ha a magzat fiú, és fennáll a hemofília gyanúja, a szülészeti csapatnak rendkívül óvatosnak kell lennie a szülés közben. A vérzés kockázata a magzat számára a szülés során a legnagyobb. Az újszülött hemofíliás fiúknál a legkomolyabb szövődmény az intrakraniális vérzés, amely súlyos, maradandó neurológiai károsodást okozhat.
Amennyiben a magzat hemofíliás státusza ismert, a szülés után azonnal meg kell kezdeni az újszülött vérzési állapotának monitorozását. A köldökzsinórvérből vett minta segíthet a faktoraktivitás mérésében, bár a faktorok szintje újszülötteknél természetesen alacsonyabb lehet. A kezelőorvos szükség esetén azonnal megkezdi a faktorpótlást.
A magzati fejbőr elektróda és a vérvétel tilalma
Abszolút tilos a magzati fejbőr elektróda használata vagy a magzati fejbőrből történő vérvétel, ha a magzat fiú és a hemofília kockázata fennáll. Ezek a beavatkozások súlyos vérzést okozhatnak a magzatban.
A postpartum időszak: a legveszélyesebb szakasz
A szülést követő időszak, az úgynevezett postpartum periódus, jelenti a legnagyobb vérzési kockázatot a hemofília hordozó anya számára. Ez több okból is így van:
- A faktorszint gyors esése: A terhesség alatt megemelkedett VIII. faktorszint a szülés után gyorsan, akár 48-72 órán belül visszaesik a terhesség előtti szintre. Ez a hirtelen csökkenés növeli a késői postpartum vérzés kockázatát.
- Méh atónia: A méh nem húzódik össze megfelelően, ami a leggyakoribb oka a szülés utáni súlyos vérzésnek.
- Gátseb vagy császármetszés sebgyógyulása: A sebgyógyulás lassabb lehet, és a varratoknál vérzés léphet fel.
A postpartum vérzés (PPH) megelőzése érdekében a hematológus általában javasolja a faktorpótlást, vagy más vérzéscsillapító gyógyszerek, például tranexámsav (antifibrinolitikum) alkalmazását a szülést követő napokban vagy hetekben. A tranexámsav különösen hatékony a méh nyálkahártyájának vérzésének csökkentésében.
A kezelési protokoll részletei a gyermekágyban
A kismama faktorszintjét a szülés utáni 24 órában újra meg kell mérni, majd rendszeresen ellenőrizni kell, amíg stabilizálódik. A kezelés célja, hogy a faktorszintet a kritikus időszakban (első 1-2 hét) biztonságos tartományban tartsa. A hordozóknak, különösen a tüneteseknek, fel kell készülniük arra, hogy a kórházi tartózkodásuk alatt vagy otthon is szükség lehet további faktorkoncentrátum injekciókra.
A méh összehúzódását segítő gyógyszereket (pl. oxitocin) rutinszerűen alkalmazzák, de a vérzékenységi zavar miatt különös figyelemre van szükség, hogy a gyógyszerek ne lépjenek kölcsönhatásba a faktorpótlással.
Pszichológiai támogatás és a szorongás kezelése
A hemofília és a terhesség kombinációja jelentős érzelmi terhet róhat a kismamára. A folyamatos monitorozás, a vérzési kockázat tudata, és a gyermek genetikai állapotával kapcsolatos aggodalmak komoly szorongást okozhatnak.
Ebben a helyzetben kiemelten fontos a pszichológiai támogatás:
- Támogató csoportok: Kapcsolatfelvétel más hemofília hordozó anyákkal.
- Szakember bevonása: Pszichológus vagy mentálhigiénés szakember segítsége a szorongás és a stressz kezelésében.
- Partner bevonása: A partner szerepe a folyamatban kulcsfontosságú. A tudás megosztása és a felelősség közös vállalása enyhíti a kismama terheit.
A stressz hormonok szintje befolyásolhatja a véralvadást is, bár közvetlen összefüggés nincs. A nyugodt, informált hozzáállás azonban elengedhetetlen a sikeres terhességhez és szüléshez.
Életmód és önápolás a várandósság alatt
Bár a hemofília hordozóként a vérzékenység kockázata fennáll, a terhesség alatti általános egészségi állapot fenntartása kiemelten fontos.
Diéta és vitaminpótlás
A megfelelő táplálkozás segíti a véralvadásban részt vevő vitaminok (különösen a K-vitamin) és ásványi anyagok (pl. vas) optimális szintjének fenntartását. A terhesség alatti vashiány (anémia) különösen veszélyes lehet, mivel a vérveszteség kockázatával kombinálva súlyos szövődményekhez vezethet. A vas pótlása szinte minden vérzékeny kismamánál javasolt, de a szedés módját és adagját orvosnak kell meghatároznia.
Mozgás és biztonság
A rendszeres, alacsony intenzitású mozgás (pl. séta, terhesjóga) jót tesz a keringésnek, de kerülni kell minden olyan tevékenységet, amely sérüléshez vagy eséshez vezethet. A hemofília hordozóknak különösen óvatosnak kell lenniük a hasi trauma elkerülése érdekében.
Ritka, de súlyos szövődmények kezelése
A hemofília hordozói státusz bizonyos terhességi szövődmények kezelését rendkívül bonyolulttá teheti. Két példa erre a preeclampsia és a méhen kívüli terhesség.
Preeclampsia és véralvadás
A preeclampsia (terhességi toxémia) a magas vérnyomás és fehérjevizelés kombinációja, amely a terhesség második felében jelentkezik. Súlyos formája, a HELLP szindróma, a véralvadási rendszert is érinti, csökkentve a vérlemezkeszámot. Amennyiben egy hemofília hordozó preeclampsiában szenved, a véralvadási zavarok kettősek: az alacsony faktorszint és a csökkent vérlemezkeszám. Ez rendkívül agresszív hematológiai kezelést igényel, és a szülés gyors megindítása gyakran elkerülhetetlen.
Méhen kívüli terhesség és vérzés
Bár nem gyakori, egy méhen kívüli terhesség (ectopiás terhesség) hemofília hordozóknál életveszélyes belső vérzést okozhat. A gyanú esetén azonnali faktorkoncentrátum pótlást kell alkalmazni, mielőtt a műtéti beavatkozás megtörténik.
A méhlepény tapadási rendellenességei (pl. placenta previa) szintén fokozott vérzési kockázatot jelentenek. Ha a méhlepény a méhszájat fedi (placenta previa), a szülés során elkerülhetetlen a nagy vérveszteség. Ebben az esetben a tervezett császármetszés, nagy dózisú faktorpótlással kombinálva, a biztonságos protokoll.
A faktorkoncentrátumok és a kiegészítő kezelések
A hemofília kezelésének alapja a hiányzó alvadási faktor pótlása. A terhesség alatt a faktorkoncentrátumok használata biztonságos, de szigorúan ellenőrzöttnek kell lennie.
Faktorkoncentrátumok
Ezek lehetnek rekombináns (mesterségesen előállított) vagy plazmából származó faktorok. A terhesség során a rekombináns faktorok használata a leggyakoribb és a legbiztonságosabb. A dózis meghatározása a kismama súlyától, a faktorszintjétől és a beavatkozás jellegétől függ.
DDAVP (Desmopressin)
A DDAVP egy szintetikus hormon, amely segíti a VIII. faktor és a von Willebrand faktor felszabadulását a szervezetben. Hemofília A hordozóknál, akiknél a faktorszint enyhén csökkent, a DDAVP elegendő lehet a szülés alatti vérzéscsillapításhoz. Fontos azonban tudni, hogy a DDAVP a terhesség késői szakaszában ritkán, de okozhat vizesedést vagy alacsony nátriumszintet, ezért szigorú monitorozás szükséges.
Antifibrinolitikumok (Tranexámsav)
Ezek a gyógyszerek gátolják a vérrögök lebomlását. A tranexámsav különösen hasznos a postpartum időszakban a méh nyálkahártyájából eredő vérzés csökkentésére. Bár a terhesség alatt is alkalmazható, a szülés utáni hetekben válik igazán nélkülözhetetlenné a késői vérzések megelőzésében.
Hosszú távú kilátások és a jövőbeli terhességek
A hemofília hordozóként lezajlott terhesség sikere nagyban függ az együttműködő, tájékozott orvosi csapattól és a kismama aktív részvételétől a kezelési protokollban. Ha az első terhesség sikeresen lezajlott, a későbbi terhességek is hasonló protokollok szerint kezelhetők, bár minden egyes várandósság egyedi elbírálást igényel.
A modern kezelési lehetőségeknek köszönhetően a hemofília hordozók számára a terhesség ma már nem jelent leküzdhetetlen akadályt. A kulcs a tudás, a felkészültség és a folyamatos orvosi felügyelet. A kismama magazin olvasói pontosan tudják: a tájékozottság a legjobb védelem az anyaság útján.
A szülés utáni kontrollok során a hematológus újra felméri a kismama alap faktorszintjét, és szükség esetén módosítja a menstruációs ciklus alatti vérzéscsillapító kezelést, felkészülve a következő életszakasz kihívásaira.
A vérzékeny kismamák számára a terhesség egy gondosan megtervezett maraton, ahol a célvonal nem csupán a szülés, hanem a biztonságos postpartum időszak is. A folyamatos együttműködés a szakemberekkel garantálja, hogy ez a különleges utazás boldog és egészséges véget érjen.
Gyakran ismételt kérdések a hemofíliával érintett kismamák számára
👶🏻 Hogyan tudhatom meg a magzat nemét és hemofília státuszát anélkül, hogy invazív vizsgálatot végeznének?
A magzat nemét a 9-10. héttől kezdve egy egyszerű vérvétellel, az úgynevezett non-invazív prenatális teszt (NIPT) segítségével meg lehet határozni. Ha a magzat lány, a hemofília betegség kizárható, és általában nem szükséges további invazív tesztelés. Ha a magzat fiú, és fennáll a hemofília kockázata, a genetikai tanácsadóval kell mérlegelni, hogy a kockázatosabb, de diagnosztikus amniocentézis vagy CVS szükséges-e, vagy elegendő-e a szülés utáni azonnali faktormérés a köldökzsinórvérből.
💉 Biztonságos-e a faktorkoncentrátumok használata a terhesség alatt?
Igen, a faktorkoncentrátumok (VIII. és IX. faktor) használata általában biztonságos a terhesség alatt. A modern, rekombináns faktorok a legkevésbé kockázatosak a fertőzések szempontjából. A kezelést szigorúan a hematológus határozza meg, és általában csak akkor alkalmazzák, ha a kismama saját faktorszintje a kritikus tartomány alá esik, vagy ha invazív beavatkozás (pl. szülés, foghúzás) várható.
🩸 Mikor a legmagasabb a vérzés kockázata a szülés körül?
A legnagyobb vérzési kockázatot a szülést követő 24 óra, és az azt követő 1-2 hét jelenti. Bár a terhesség alatt a VIII. faktor szintje gyakran megemelkedik, a szülés után ez a szint gyorsan visszaesik. Ez a hirtelen csökkenés okozza a késői postpartum vérzés (PPH) megnövekedett veszélyét. Ezért van szükség a postpartum időszakban a szoros faktorszint monitorozásra és a tranexámsav használatára.
🧠 Miért jelent veszélyt az epidurális érzéstelenítés hemofília hordozóknál?
Az epidurális katéter behelyezésekor fennáll a veszélye, hogy a tű megsért egy eret a gerinccsatornában, ami vérzést okoz. Ha a véralvadás nem megfelelő (alacsony faktorszint), ez a vérzés nem áll el, és spinalis hematoma alakulhat ki. Ez nyomást gyakorolhat a gerincvelőre, ami súlyos idegrendszeri károsodást okozhat. Ezért az epidurális érzéstelenítés előtt a faktorszintnek feltétlenül el kell érnie a 80%-os biztonsági küszöböt.
🍽️ Milyen táplálékkiegészítőket kell kerülnöm hemofília hordozóként?
Kerülni kell minden olyan táplálékkiegészítőt vagy gyógyszert, amely gátolja a vérlemezkék működését vagy a véralvadást. Ilyenek például a nagy dózisú E-vitamin, a ginzeng, a fokhagyma kivonatok, és természetesen az aszpirin. Mindig konzultáljon hematológusával, mielőtt bármilyen új gyógyszert vagy étrend-kiegészítőt elkezdene szedni.
🩺 Milyen gyakran kell mérni a faktorszintemet a terhesség alatt?
A kezdeti faktorszint mérés után általában a második trimeszter elején (kb. 18-20. hét) és a harmadik trimeszter elején (kb. 28-30. hét) szokták újra ellenőrizni a szintet. A szülés előtt, a 34-36. héten, valamint közvetlenül a szülés megindulása előtt vagy a tervezett császármetszés előtt elengedhetetlen a mérés, hogy a profilaxis pontosan időzíthető legyen. A szülés után is rendszeres, általában napi ellenőrzés szükséges az első napokban.
🤱🏻 Szoptathatom a babámat, ha faktorkoncentrátumot kaptam?
Igen, a faktorkoncentrátumok szoptatás alatt biztonságosan alkalmazhatók. A rekombináns faktorok nagy molekulák, amelyek nem jutnak át a tejbe jelentős mennyiségben, így nem jelentenek kockázatot a csecsemő számára. A tranexámsav is biztonságosan használható szoptatás alatt a postpartum vérzés kezelésére vagy megelőzésére, de mindig tájékoztassa orvosát, ha szoptat.
Leave a Comment